高甘油三脂血症如何管理，看看最新指南怎么说？
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2018年11月，美国心脏协会和美国心脏病学会（AHA/ACC）新版胆固醇管理指南正式发布，新指南是对2013年ACC/AHA降低成人动脉粥样硬化性心血管风险胆固醇治疗指南的更新。新指南强调了心脏健康生活方式的重要性，他汀类药物作为心血管疾病一级和二级预防的一线药物，以及危险分层的重要性，以确定哪些人从这些措施中获益最大。另外值得注意的是，新指南有一个关于高甘油三酯血症的特别章节。本章节包含一个I类和3个IIa类建议，以帮助临床医生识别和治疗高甘油三酯血症患者。
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I类建议为，首先确定有中度高甘油三酯血症的20岁及以上人群，中度高甘油三酯血症定义为空腹或非空腹甘油三酯（TG）175~499 mg/dL（1.9~5.6 mmol/L），建议寻找和治疗继发性因素（见表1）。其他三项建议以此为基础。
表1 继发性因素
1. 应用他汀类药物治疗中度高甘油三酯血症
第二项建议（IIa类）针对的是上述因素已得到解决，中度或重度高甘油三酯血症> 500 mg/dL（5.6 mmol/L），且ASCVD风险≥7.5%的40~75岁成年人。指南认为持续升高的TG是一种风险增强因素，支持启动或强化他汀类药物治疗，以降低ASCVD风险。
2. 应用他汀类药物治疗重度高甘油三酯血症
第三项建议（IIa类）支持在ASCVD风险≥7.5%的重度高甘油三酯血症患者中启动他汀类药物，同时解决继发性因素。
3. 重度高甘油三酯血症的其他治疗
第四项建议（IIa类）针对的是重度高甘油三酯血症患者，尤其是甘油三酯≥1,000 mg/dL（11.3 mmol/L）的患者。虽然大多数重度高甘油三酯血症患者都有遗传因素，但继发性疾病往往也是诱发因素，因此再次建议治疗继发性因素。
了解高甘油三酯血症患者的生化是治疗中度和重度高甘油三酯血症的关键。2018年ACC/AHA指南对此进行了评述，总结在表2中。
表2 高甘油三酯血症的分类、涉及的脂蛋白、目标和治疗
备注：VLDL，极低密度脂蛋白；LDL，低密度脂蛋白；ASCVD，动脉粥样硬化性心血管疾病
高甘油三酯血症可分为两类，中度和重度。在前者中，极低密度脂蛋白（VLDL）携带了多余的TG；而在后者中，VLDL和乳糜微粒携带了多余的TG。通常认为VLDL致动脉粥样硬化类似于LDL，乳糜微粒升高会增加急性胰腺炎的风险。这种风险随着TG的升高程度而增加，那些TG在500~999 mg/dL的患者，TG有进一步大幅波动的风险，这使他们有极高的急性胰腺炎风险。
如果TG持续升高或在继发性因素得到解决后仍然升高，那么建议临床医生通过低脂饮食、避免精制碳水化合物和酒精、摄入omega-3脂肪酸以及考虑贝特类药物治疗来进一步降低TG，以免发生急性胰腺炎。如果必须使用贝特类药物，建议使用非诺贝特而不是吉非罗齐，因为非诺贝特的肌病风险更低。
指南强调，虽然已知他汀类药物可降低TG，但在继发性原因的情况下，仅靠他汀类药物无法预防急性高甘油三酯血症性胰腺炎。相反，贝特类或omega-3脂肪酸是首选的药物治疗方法。ACC/AHA指南提到烟酸可作为降低TG的疗法，但没有明确推荐。值得强调的是，他汀类药物治疗不建议用于高甘油三酯血症的孕妇，因为妊娠期间效果不明。对于妊娠期间严重或危及生命的高甘油三酯血症，建议咨询血脂专家后再进行治疗。
2018年ACC/AHA指南与2016年ESC/EAS高甘油三酯血症指南相比如何？虽然在细节上有所不同，但2018年ACC/AHA指南和2016年ESC/EAS指南一致为改变生活方式和选择性使用药物治疗提供了强有力的建议。
指南中的TG临界点存在一定差异。2018年ACC/AHA指南将中度高甘油三酯血症定义为150~499 mg/dL，重度高甘油三酯血症定义为≥500 mg/dL。ESC/EAS指南还将空腹TG<150 mg/dL（1.7 mmol/L）定义为理想的，指出大约三分之一的人的空腹TG≥150 mg/dL。ESC/EAS指南认为TG＞880 mg/dL（10 mmol/L）者，需要采取措施预防急性胰腺炎，并指出即使TG在~440-880 mg/dL（~5-10 mmol/L）之间，患者也可能发生胰腺炎。
2016年ESC/EAS指南中的一张表非常有用，该表详细地说明了各种生活方式干预措施在降低富含TG的脂蛋白水平方面的影响和证据水平（见表3）。
表3（改编自2016年ESC/EAS指南）
类似于ACC/AHA对重度高甘油三酯血症患者的极低脂肪饮食的建议，ESC/EAS指南讨论了将饮食中的脂肪含量限制在10%~15%。对于重度高甘油三酯血症的药物治疗，ESC/EAS指南支持使用非诺贝特、n-3脂肪酸（2~4 g/d）和烟酸。
除他汀类药物以外，药物治疗降低TG以减少ASCVD的作用尚不确定。在过去的一年中，大多数研究都集中在omega-3脂肪酸。
发表在JAMA Cardiology上的一项针对78,000名患者的荟萃分析显示，与安慰剂相比，使用n-3脂肪酸不会减少心血管事件。
与此一致，VITAL研究和ASCEND研究未能证明低剂量omega-3脂肪酸在普通人群和糖尿病患者中一级预防的获益。两项研究均使用840 mg的n-3脂肪酸，包括460 mg的二十碳五烯酸（EPA）和380 mg的二十二碳六烯酸（DHA）。
与之相反，REDUCE-IT研究试验使用了更高剂量的4 g/d纯化EPA，ASCVD的相对风险显著降低了25%。
总之，2018年ACC/AHA指南强调了评估高甘油三酯血症患者生活方式、继发性疾病和相关药物的重要性。
重度高甘油三酯血症的药物治疗以非诺贝特和omega-3脂肪酸治疗为主，目的是预防胰腺炎。
对于降低ASCVD风险，建议使用他汀类药物作为基石，REDUCE-IT研究中omega-3脂肪酸治疗的新证据将对未来的指南产生影响。
参考文献：
[1] Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, et al. 2018 AHA/ ACC/ AACVPR/ AAPA/ ABC/ ACPM/ ADA/ AGS/ APhA/ ASPC/ NLA/ PCNA guideline on the management of blood cholesterol: a report of the American College of Cardiology/American Heart Assocaition Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2018. [Epub ahead of print]
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医脉通编译自：Alan Jacobsen, Nazir Savji, Roger S. Blumenthal, et al. Hypertriglyceridemia Management According to the 2018 AHA/ACC Guideline. ACC. Jan 11, 2019.
指南原文请见“阅读原文”
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